Bioética y Ciencia

Aspectos éticos y médicos de la eutanasia

Escrito por Gonzalo Herranz Rodríguez. Publicado en Eutanasia y Eugenesia.

."Se trata de un tema que para estudiarlo, considerarlo atentamente, comentarlo y discutirlo deberíamos dedicar un tiempo proporcionado a su significación decisiva, puesto que tiene que ver con el valor de la vida humana.
Juan Pablo II en su reciente encíclica Evangelium vitae nos habla de la necesidad de integrarnos en la nueva cultura de la vida humana, de ser gente para la vida, de anunciar, celebrar y servir al Evangelio de la vida, ser protagonistas de ese cambio cultural que quiere devolver al mundo, junto con la dignidad de la persona, el sentido del valor incomparable de cada ser humano, del carácter sagrado de esta vida nuestra, tan maravillosa y tan precaria a la vez, de nuestro vivir en el tiempo".


El activismo pro-eutanasia
Para los que estamos asomados al mundo de la Bioética, la eutanasia es un tema de vibrante actualidad. No pasa una semana sin que alguna revista medica, general o de ética profesional, traiga noticias, datos, artículos sobre ella. El debate no cesa. Se discute hoy en torno a la Encíclica del Papa, a sentencias judiciales, a casos clínicos dramáticos, a errores médicos, a directrices profesionales, a resoluciones parlamentarias.

No cesa, por su lado, el activismo pro-eutanasia en su empeño de alcanzar la despenalización de la muerte por compasión. El énfasis de sus acciones ha tendido últimamente a desplazarse de la propaganda en favor de la eutanasia voluntaria hacia la legalización del suicidio médicamente asistido. La ayuda al suicidio voluntario es el eslogan del momento: tiene por decirlo así un aura de autodeterminación, de libertarismo, de afirmación de la soberanía absoluta del hombre sobre sí mismo, tan a la moda en nuestro tiempo.
En Holanda la eutanasia y la ayuda médica al suicidio sigue implantándose en la sociedad: hay datos indirectos -los certificados de defunción siguen siendo falsificados a pesar de la legislación tolerante allí vigente- que indican que la eutanasia y los actos médicos en torno al final de la vida son la causa de muerte más frecuente.

Por primera vez en la consulta electoral, en noviembre pasado, el pueblo del Estado de Oregón aprobó por escasa mayoría una ley que autoriza la ayuda al suicidio en determinadas condiciones. Su puesta en vigor ha sido pospuesta hasta que no dicte sentencia la Corte Suprema de los Estados Unidos. Al parecer, se disponen también a legislar sobre eutanasia con un talante tolerante Australia y Nueva Zelanda.
Hay en Europa un poco de inquietud porque algunas recientes sentencias de tribunales alemanes han ampliado notablemente la discreción de los médicos para prestar Sterbehilfe, ayuda a morir, la cual es, en algunos casos de dudosísima condición ética.

En España, aunque la inestabilidad política no propicia la discusión parlamentaria de un tema tan complejo como es el Proyecto del Nuevo Código Penal, parece ser que el Gobierno tiene intención de enviarlo al Congreso en el próximo periodo legislativo. En el borrador publicado en el Boletín de las Cortes el 26 de septiembre de 1994, el art. 143 en su párrafo 4, ofrece una pena tan leve a la eutanasia y a la ayuda al suicidio que, si el texto fuera aprobado en su tenor actual, tendríamos, como mostraré en unos momentos, en España la legislación más liberal imaginable.

Va extendiéndose en algunos hospitales de muchos países la idea de que la eutanasia neonatal es la mera e inevitable continuidad -lógica, psicológica y ética- del aborto eugénico. Es este un campo al que dedicare también un poco de atención.


La "Evangelium vitae": un clásico de la Bioética

Basta lo dicho en visión panorámica para comprender que las cosas están evolucionando a mucha más velocidad de lo que podría sospecharse. La caída se acelera: por ello, es necesario tomar el asunto en serio. Insisto: debemos considerar con profundidad la Evangelium vitae. Cuando salió dije que será un clásico de la Bioética. Pero ahora me doy cuenta que es mucho más: es un regalo, una gracia de Dios, que se nos ha dado para que vayamos por el mundo anunciando esa buena noticia del valor de la vida humana. Creo que todos, porque, católicos o no, a todos nos toca de cercano, debemos aprovechar esta oportunidad histórica de decidir si exigimos un respeto absoluto para la vida humana; si, reconociendo su finitud y la finitud de los recursos del medico, reconocemos que aceptar la muerte natural es un modo dignísimo de respetar la vida.
Tenemos que enfrentarnos al problema de la eutanasia, mejor dicho, a la tentación de la eutanasia, con lucidez y serenamente. La encíclica nos ayudará. No podemos, como hizo el criado perezoso de la parábola, envolver ese tesoro en un pañuelo y esconderlo bajo tierra, mientras que muchos conciudadanos nuestros, que han sucumbido a la tentación del utilitarismo, se mueven, arguyen, organizan bajo el activismo de la muerte digna la eliminación de las vidas improductivas, precarias de valores sociales, carentes de valor vital.

Hay tanto de que hablar sobre la eutanasia que voy a tratar de sólo cuatro puntos:
1. Para vacunarnos contra los tópicos proeutanásicos, hablare del escepticismo con que han de considerarse los datos sociológicos sobre la eutanasia.
2. Para que podamos asumir la obligada responsabilidad ciudadana, describiré la situación que se crearla en España si se aprobara el articulo que regula la eutanasia del Nuevo Código Penal.
3. Para demostrar que, tolerada la eutanasia, se cae por una pendiente resbaladiza en la que es imposible detener la caída hacia la ingeniería social de eliminación de los débiles, me referiré a algunos aspectos de lo que esta sucediendo en Holanda.
4. Y finalmente, para recordar la necesidad del carácter absoluto de la prohibición de matar que desde Hipócrates ha informado la Ética del médico, haré un pequeño calculo de los daños que la tolerancia de la eutanasia traerla para la Medicina. Me valdré de algunas referencias a la reciente encíclica Evangelium vitae.

1. El sano escepticismo sobre las encuestas sociológicas

En la introducción que los autores ponen a una extensa bibliografía anotada, recientemente publicada en la Revista de Bioética del Kennedy Institute de Washington, sobre el suicidio médicamente asistido y la eutanasia, dicen que esperan que su esfuerzo de recoger, seleccionar y comentar lo más importante que se ha publicado sobre ambos temás sirva para que los lectores traten de ver claro en las discusiones sobre un tema tan vivo. Eso es muy necesario: ver claro, porque la discusión es tan viva y tan cargada de convencimientos que se ha hecho sumamente difícil entenderse unos interlocutores a otros e incluso comprender los problemas y los valores que están en juego, y el significado de las palabras que usamos en este debate.

Si es cierto que la confusión mental amenaza al debate académico y culto de las revistas biomédicas, jurídicas, teológicas y filosóficas, podemos legítimamente suponer que la confusión que reina en los debates de sobremesa entre la gente ordinaria es mucho mayor.

Los datos de las encuestas sociológicas son de interpretación increíblemente difícil. Repiten, aquí en España, y también en el Reino Unido, en Holanda, en Estados Unidos, que el hombre de hoy esta muy en favor de la eutanasia: que, por ejemplo, un 68% de los españoles creen que deberla aplicarse la muerte dulce a los pacientes que la pidieran porque sufren una enfermedad terminal y dolorosa, o porque su vida tiene una calidad intelectual muy baja.

Pero yo no creo que se haya hecho en ninguna parte una encuesta que, antes de responder, obligue a pensar; que no exija la respuesta de sopetón. Muchas veces la respuesta viene predeterminada por el modo, el tono, las palabras, de la pregunta, del encuestador. No se permite a la gente reflexionar, ser critica y seria, tomarse tiempo para contestar.


La manipulación de los medios de comunicación

En los programás de televisión -he estado en varios y puedo hablar con conocimiento de causa- el objetivo de los participantes es decir cosas sorprendentes, brillar, demostrar que uno carece de inhibiciones, parecer muy "progre". Cuando al terminar uno de esos programás, comenté al que lo había dirigido que mi impresión era que hablamos contribuido a oscurecer el problema más que a iluminarlo, me contestó que de qué galaxia salía: que el programa no tenía por objeto educar, sino debatir y provocar debate, demostrar que vivimos en un caos ideológico, que nadie tiene la verdad, que la eutanasia es un tema abierto, para el que no hay respuestas validas.

Es muy difícil que en los medios de opinión se pueda favorecer y mantener una reflexión serena, reposada, sobre la eutanasia, porque los locutores de radio y los directores de programás de televisión tienen como guía de su trabajo bien el prejuicio sofista de que nada es digno de respeto absoluto, bien el convencimiento progresista de que nada del pasado es valido para el futuro.

Hablando con la gente que viaja a mi lado en el autobús, en el avión, con el taxista, llego a las siguientes conclusiones:

Que muchos están a favor de la eutanasia, como algo teórico: ninguno, ni uno solo, se atrevería a ser él quien la aplica. No me he encontrado con gente, y menos todavía con médicos, dispuesta a practicar la eutanasia, aunque estuviera despenalizada.

Que hay una notable confusión terminológica inducida por los medios de comunicación. Está particularmente extendida la noción de que eutanasia es la abstención del encarnizamiento terapéutico.

Que no se tienen por vigentes unas definiciones claras, inequívocas, que ayudaran a la fiabilidad de las encuestas y a un debate social unívoco. A la gente habría que preguntarle cosas muy sencillas, de una en una, libres de carga emocional, para que el modo de estar formulada la pregunta no induzca una determinada respuesta.

Que no se reflexiona sobre los procedimientos que la sociedad civil deberla seguir para pronunciarse sobre estas graves cuestiones que modularan el tono de las relaciones humanas fundamentales: de los hijos con los padres, de los médicos con los pacientes, de los fuertes y sanos con los débiles y enfermos.

La votación de una Ley de Eutanasia por el Congreso de los Diputados equivale a conceder al legislativo un poder excepcional. La voz del Papa que repite que ningún poder en el mundo, ni siquiera los parlamentos democráticamente elegidos, tiene potestad para oponerse a los preceptos de la Ley de Dios no es escuchada. Vivimos bajo la fascinación del formalismo representativo, del voto mayoritario. Son despreciadas la palabras del Papa "Ninguna circunstancia, ninguna finalidad, ninguna ley del mundo podrá jamás hacer licito un acto que es intrínsecamente ilícito, por ser contrario a la Ley de Dios, escrita en el corazón del hombre, reconocible por la razón misma, y proclamada por la Iglesia".

No se cree que la eutanasia sea asunto extremadamente serio. Se olvida o no se quiere saber que el futuro de la Medicina y de la sociedad depende en buena medida de la legislación que en cada momento regule la capacidad de los médicos -y de los no médicos para matar a determinados seres humanos.


2. La situación en España. La despenalización de la eutanasia y sus consecuencias

Hace algo más de dos años teníamos en el Congreso un Proyecto de Nuevo Código Penal, cuya discusión parlamentaria se suspendió con motivo de la disolución de las Cortes y las elecciones anticipadas. El Ministerio de Justicia preparó, entre tanto, otro texto, que el Gobierno aprobó y envió al Congreso el 20 de septiembre de 1994, para los tramites de Comisión y presentación de enmiendas, previos a la discusión.

En el nuevo Proyecto, el articulo que ahora trata de la muerte provocada de los enfermos, lo que técnicamente podría llamarse el nuevo delito de homicidio por enfermedad, ha cambiado de número: Ya no es el 149.4, como antes, sino el 143.4. El nuevo texto es prácticamente idéntico al anterior. Dice así: "El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la petición expresa, seria e inequívoca de este, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave que hubiera conducido necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar, será castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los números 2 y 3 de este articulo".

Hay dos novedades: el "directos" añadido a los actos necesarios y directos. Y la adición de inequívoca a la petición expresa y seria de antes. No cambian mucho las cosas.

Un análisis sencillo nos muestra que el texto es alarmantemente vago y productor de incertidumbre. Estoy seguro de que ningún médico ha sido llamado a colaborar en su redacción. Parece obvio que el articulo incluye la eutanasia voluntaria, y excluye toda eutanasia involuntaria. Pero, ¿serán validas las decisiones antecedentes del enfermo como vehículo de petición expresa, seria e inequívoca? ¿Sería vinculante un testamento de vida que añadiera a la prohibición del ensañamiento terapéutico la petición de muerte dulce, si se diera en la presunta víctima incapacidad de decidir, o incurrieran determinadas circunstancias en el curso de una enfermedad grave y de pronóstico infausto, que el paciente juzga de antemano como difíciles de soportar? Un documento de este tipo podría autorizar la practica de la eutanasia involuntaria en quienes consideraran que, por ejemplo, la demencia senil constituye una forma de vida intolerable.

Parece obvio que de este nuevo delito se excluye la ayuda al suicidio, pues los dos párrafos precedentes del mismo articulo dicen: "2. Se impondrá la pena de prisión de dos a cinco años al que coopere con actos necesarios al suicidio de una persona. 3. Será castigado con la pena de prisión de seis a diez años si la cooperación llegare hasta el punto de ejecutar la muerte". Y, sin embargo, sorprende la tremenda asimetría punitiva que se establece entre la cooperación al suicidio consumado y el homicidio por enfermedad: se castiga este con penas inferiores en uno o dos grados a aquella, cuando la tendencia jurídica dominante es la de homologar, incluso la de no distinguir entre, ayuda medica al suicidio y eutanasia voluntaria.
Estamos, en fin de cuentas, ante un tipo nuevo y especial de homicidio, el homicidio por enfermedad, que, merece algunos comentarios desde el punto de vista de la Ética medica.


Desmedicalización de la eutanasia


El primer rasgo destacable es la desmedicalización del nuevo delito. Así como en el último anteproyecto de Ley Orgánica sobre regulación de la interrupción voluntaria del embarazo, el texto se abre en el articulo 1, parágrafo 1, diciendo que "No constituirá delito la interrupción del embarazo, practicada por un medico o bajo su dirección", en el que ahora consideramos no se hace referencia alguna al médico. No hay aborto sin medico, pero el homicidio por enfermedad no exige ni la presencia ni la acción del medico, pues queda definido por la convergencia de dos circunstancias que no necesitan de participación inmediata y directa del medico: una, la petición de muerte que hace la víctima, que además de expresa y seria, ha de ser inequívoca; la otra, el sufrir una enfermedad grave, de pronóstico infausto, o causante de graves sufrimientos permanentes y difíciles de soportar, que, aunque pudiera exigir el parecer del médico en algunos aspectos, queda en fin de cuentas atribuida a la decisión del enfermo que ha de expresar su juicio sobre lo difícil de soportar de sus sufrimientos.

Esto es muy importante. La extramedicalización del nuevo delito podría dispensar a los médicos de la tarea de prestar más atención al tema, y decir: no va con nosotros. Pero es inevitable que, en todo homicidio por enfermedad, haya, aunque la ley no lo exija, un medico de por medio. Se puede suponer que algún médico, un psiquiatra, por ejemplo, fuera llamado para testificar el carácter serio e inequívoco de la petición de muerte, esto es, si la petición no está viciada por situaciones emocionales o patológicas invalidantes. Sin embargo, la estructura misma del texto, la ausencia de tecnicismos, como por ejemplo enfermedad terminal o pronóstico mortal, traslucen una voluntad deliberada del legislador de excluir al medico del centro de la escena.

No hace falta ser experto en derecho penal, para percibir que la situación que crearla la nueva legislación seria alarmante por su inseguridad e indeterminación. En primer lugar, porque la pena con que se trata de disuadir al presunto autor del homicidio por enfermedad es muy ligera: la reducción en uno o dos grados con respecto a las asignadas, respectivamente, a la ayuda al suicidio consumado y a la cooperación a los actos previos al suicidio, a lo que hay que sumar las obvias circunstancias atenuantes previstas en la misma ley, convierten la pena del homicidio por enfermedad en una de prisión de seis meses a tres años, en el caso más perverso imaginable, o en un arresto de uno a seis fines de semana, en el caso más leve: todo dependerá del dictamen de los jueces y, cuando entre en vigor la ley ahora aprobada, del veredicto de los jurados. Siendo lo ordinario que, en los juicios por eutanasia, la defensa del inculpado es capaz de persuadir a los jueces, y todavía más a los jurados, del altruismo, la piedad y compasión con que aquel ha actuado, la regla suele ser un veredicto final de inocencia.

Es de suponer que a los abogados no les será muy difícil, en las causas de homicidio por enfermedad, acumular suficientes circunstancias eximentes o atenuantes de la responsabilidad criminal, que excusen la pena o la reduzcan a su nivel mínimo. La entrada en vigor de un articulo redactado en los términos citados equivaldría, a corto plazo, a la despenalización de facto de la eutanasia. Al menos, de la primera eutanasia que cada uno ejecutara, pues el que carece de antecedentes penales no es obligado a cumplir sentencias privativas de libertad si la pena es inferior a dos años.


Una clara intención despenalizadora


El segundo rasgo destacable es la intención despenalizadora. Que esa es la voluntad del legislador se deduce del carácter inconcreto y nebuloso del texto legal. No señala este que cautelas ha de tomar el autor del homicidio por enfermedad para asegurarse del carácter expreso, serio e inequívoco de la petición de su víctima. La tolerante regulación sobre la eutanasia, vigente desde diciembre de 1993 en Holanda, es mucho más estricta en este sentido: exige que la eutanasia sea realizada por un médico; que la petición proceda de un paciente competente, que ha de reiterarla a lo largo de una semana como mínimo y documentarla mediante un escrito firmado en presencia de testigos; exige la opinión concordante de otro médico, llamado en consulta y no implicado en la atención del paciente, que además de evaluar el estado psíquico del paciente, ha de confirmar que la enfermedad se encuentra en su fase terminal, que causa un nivel intolerable de sufrimiento, que es resistente a las terapéuticas del momento, y que no existen tratamientos eficaces que puedan ofrecerse como alternativa a la muerte compasiva.

El proyecto español considera que basta una "petición expresa, seria e inequívoca". Pero, todos lo sabemos: una petición firme, clara, conmovedora, de muerte puede hacerla un enfermo bajo los efectos de un cansancio crónico, de un insomnio tenaz, de una disnea agobiante, de un estado nauseoso, o de una depresión no diagnosticada o deficientemente tratada. Una petición expresa y seria de muerte puede ser la consecuencia de una terapéutica incompetente del dolor u otros síntomás, o del abandono afectivo por parte de familiares y cuidadores. Incluso puede hacerla el enfermo como recurso psicológico y dramático para centrar sobre sí la atención de los demás, o como represalia por desatenciones presentes o agravios pasados.


Imprecisiones peligrosas

Deja el Proyecto una enorme latitud sobre que se ha de entender por "enfermedad grave que hubiera conducido necesariamente a la muerte o que produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar". En primer lugar, no señala a quien corresponde hacer ese juicio. Parece, por el contexto, que corresponde en exclusiva o uno de los dos personajes de la escena: a quien ejecuta el homicidio o a quien expresa la petición. Dejarlo a la subjetividad debilitada del paciente puede ser una irresponsabilidad, incluso desde una óptica relativista. Ni siquiera se exige que la enfermedad haya alcanzado su fase terminal; solo se habla de enfermedades de pronostico necesariamente fatal. Pero ¿a qué plazo? El pronóstico médico es falible, incluso para profesionales muy experimentados y competentes.

Dejar en manos del paciente la decisión de pedir que se ponga fin a su enfermedad, aunque sea grave, necesariamente fatal y productora de padecimientos permanentes y difíciles de soportar, es como abandonarle. Es concederle una responsabilidad que no está en condiciones de asumir. Cada vez más, a medida que se practican con mayor frecuencia, experiencia y cuidado las autopsias psicológicas de los suicidas, se concluye que el suicidio racional y lucido es muy infrecuente, excepcional: se tiene hoy por valida la idea de que todo el que pone fin a su vida lo hace víctima de un trastorno psíquico que disminuye seriamente, o anula, su autonomía racional.

Además, muchos pacientes pueden ser manipulados por sus allegados: el homicidio por enfermedad puede ser solicitado por enfermos persuadidos o coaccionados por parientes agotados afectiva o físicamente. Puede constituir una vía indirecta de conceder a la gente permiso legal para librarse de la carga que suponen ciertos enfermos difíciles de soportar.

Sólo quien no conoce por experiencia inmediata a los enfermos puede pretender que su subjetividad tan debilitada o perturbada sirva de base firme donde plantar un precepto legal de esta importancia. El paciente queda investido por ley de una autonomía extrema, cuando realmente no está en condiciones de ejercerla. Aceptemos que la enfermedad de pronóstico infausto o difícil de sobrellevar esta ahí. Pero muchos enfermos nunca podrán verla como una realidad objetiva. La muerte dulce se convierte para ellos en un derecho que pueden solicitar, y que, con el tiempo, terminaran por demandar.

Si entrara en vigor la ley, ¿cuanto tiempo podrían resistir los médicos, al principio, la petición -más adelante, la exigencia- de homicidio que les dirijan pacientes y familiares? La penalización legal seria tan mínima y llevadera, y la indulgencia de los tribunales tan segura, que al medico que objetare a la ejecución del homicidio por enfermedad se le podría tener por hombre poco humano, o por un hipócrita.

3. La situación en Holanda o la demostración de que hay una pendiente resbaladiza.
En estos dos últimos años no se ha detenido la maquinaria legislativa de los Países Bajos. La aprobación de la Ley de la Eutanasia a finales de 1993 ha sido seguida de su ampliación a casos no terminales y a padecimientos psíquicos, tal como estableció la sentencia del caso Chabot y luego consagró por ley el Parlamento.


Eutanasia sin contar con el enfermo

En estos dos últimos años se han seguido publicando informes sobre la práctica de la eutanasia en Holanda. El grupo de Salud Publica de la Universidad Erasmo de Rotterdam, junto con el Grupo de Bioética de la Universidad de Utrecht y el Centro Nacional de Estadística han proseguido sus estudios sobre la incidencia de la eutanasia, la ayuda medica al suicidio y los actos médicos en torno al final de la vida. Han publicado, aparte de los informes nacionales en holandés, un buen numero de artículos en revistas muy importantes e influyente en la opinión de los médicos, para informar de un modo objetivo científico sobre lo que esta ocurriendo. Se han publicado estudio sobre la practica de la eutanasia en los hospitales, en las residencias de ancianos, en la practica general, en la población pediátrica, también sobre las acciones sin petición explícita del paciente.

El Estudio nacional sobre las decisiones relacionadas con el final d la vida entre los médicos generales, publicado en la revista ingles Lancet (1994; 309: 1209-1212), llega a las siguientes conclusiones. que traduzco literalmente:

En contraste con lo que ocurre en los otros países avanzados, en Holanda casi la mitad de las muertes tienen lugar, no en el hospital sino en el domicilio del paciente. Esto coloca a los médicos generales en la situación de tomar muchas decisiones en torno al final de la vida de sus pacientes.

En Holanda, los médicos generales deciden el final de la vida con medidas que la acortan en más de la mitad de sus pacientes terminales. El paciente interviene en el proceso de decidir el final de su vida en aproximadamente la mitad de los casos. En el 40% eso no es posible a causa de la conciencia debilitada o la demencia, mientras que en el restante 10% el paciente, que está consciente y es capaz de participar no es invitado a hacerlo por razones paternalísticas: se le aplica la eutanasia sin que él lo sepa y lo consienta.
Los médicos generales que trabajan en solitario, sin formar parte de grupos de práctica, consultan menos con otros médicos sus decisiones sobre la terminación de la vida que los que trabajan asociados.

Las decisiones medicas en torno al final de la vida se irán haciendo cada vez más importantes en el futuro. Se requiere que los médicos se hagan competentes en esta materia.


Una cuestión trivial


¿Que quiere decir todo esto? Varias cosas. En Holanda, la eutanasia en sus diversas formas, se ha trivializado. Ya no esta en el horizonte la cláusula del Juramento hipocrático "No daré a nadie un veneno mortal aunque me lo pidiera", ni esta vigente el "Máximo respeto a la vida humana" de la Declaración de Ginebra. Hoy, en Holanda, bajo la forma de eutanasia voluntaria autorizada por la ley, de ayuda medica al suicidio, de eutanasia involuntaria, de suspensión o de no iniciación de tratamientos, o de la aplicación de tratamientos con dosis excesivas de opiáceos con la intención de anticipar la muerte, la mitad de la gente que no muere de enfermedades fulminantes o agudas, lo hace por intervención medica. Esta intervención acorta las vidas humanas, según los casos, en días, semanas o meses.

La eutanasia se ha trivializado hasta el punto de que se ha propuesto en un congreso de médicos generales que la eliminación eutanásica de algunos casos particularmente exigentes de atención terminal, que sobrecargan de modo excesivo la agenda diaria del medico, puede ser un procedimiento eficaz, o por lo menos digno de tomarse en cuenta, para aliviar el estrés de los médicos generales.

Dado el carácter privado, domestico, del escenario en que muere tanta gente, es muy fácil no cumplir los requisitos establecidos por la ley. Se ha acuñado el termino de criptanasia para esta practica, oculta, privada, de la terminación de la vida. No conviene olvidar que la ley holandesa exige la voluntariedad del paciente, demostrada y significada documentalmente y ante testigos. Los médicos generales confiesan omitir ese requisito legal: ya sea porque los pacientes no están en condiciones de solicitar lucida y reiteradamente la eutanasia o la ayuda al suicidio, ya sea por razones paternalistas, siempre el medico sabe más, en caso de que el paciente no se atreve a pedirla, o porque se empeña en vivir en unas condiciones deplorables. Entonces, el médico expropia al paciente de su autonomía y decide por él.
Se ha dicho que, tras la promulgación de la ley en diciembre de 1993, los fiscales han empezado a trabajar para impedir que la ley sea sistemáticamente desoída. En abril de 1994, hablan detectado 12 casos de muertes médicas de pacientes no terminales. La Real Sociedad Holandesa insistió tanto en que los requisitos profesionales que ella había publicado seis años antes no exigían una situación terminal, sino simplemente un "sufrimiento inaceptable y sin esperanza", que el Parlamento ha modificado la ley para incluir el sufrimiento moral o psicológico "intratable" como razón suficiente para la eutanasia.


Hacia el eutanásico "perfecto"


La situación esta terriblemente deteriorada. Me impresionó mucho un articulo publicado en el Journal of Medicine and Philosophy por la Dra. Gerrit K. Kimsma y titulado Ética clínica en la eutanasia asistida: como evitar la mala practica en la aplicación de los eutanásicos. Movida por algunos errores en la selección de los medicamentos eutanásicos y con la experiencia de las reacciones que ante ellos expresaron los familiares y circunstantes, la Dra. Kimsma publicó su articulo para aconsejar sobre la buena practica de la eutanasia. Esta exige determinar cuales son los deseos del paciente o sus familiares acerca de la rapidez o lentitud del proceso de morir inducido, y saber cómo evitar la inducción de cuadros desagradables de angustia respiratoria, convulsiones, vómitos.

La denuncia en los medios de comunicación de algunos casos de eutanasias accidentadas o dramaticas, en los que los médicos se hablan mostrado poco competentes, o hablan aplicado dosis equivocadas, o abandonaron el uso de analgésicos una vez iniciado el tratamiento final, movieron a la Real Sociedad Holandesa para el Avance de la Farmacia a publicar una monografía titulada Eutanasia Responsable, en la que señala que el medico debe conocer de modo suficiente el "manejo" de los distintos grupos de eutanásicos (curarínicos, barbitúricos, opioídes morfínicos, e insulina), a la vez que destaca la necesidad de formalizar la farmacología clínica de los eutanásicos. Postula la necesidad de buscar el ideal, una sustancia cuya administración por diferentes vías causara de modo regular y consistente una eutanasia rápida, suave y tranquila. Tal sustancia, sencilla de aplicar, deberla garantizar su eficacia de modo rápido, suficiente y reproducible, al ser administrada por diferentes vías (oral, intravenosa, intramuscular, subcutánea o rectal). La cantidad a administrar debería ser lo más pequeña posible, inducir en un plazo máximo de 30 minutos un coma profundo e irreversible, y llevar a la muerte en un par de horas; su uso deberla quedar reservado en exclusiva a los médicos, y sólo sería dispensada a través de receta medica; deberla carecer de efectos físicos o psíquicos colaterales indeseados; su posible acción emética debería ser prevenida con eficacia; y su efecto letal debería estar garantizado al 100%.


4. Los daños que la tolerancia de la eutanasia traería para la Medicina

¿Que pasaría si entrara en vigor una legislación que autorizara la eutanasia, que despenalizara en la practica el homicidio por enfermedad?
Mi tesis es clara: cualquier legislación tolerante de la eutanasia, por muy restrictiva que pretenda ser en el papel, provoca una brutalización creciente de la atención medica, pues la degrada en lo ético y la empobrece en lo científico.

La decadencia ética no es difícil de calcular. En la dinámica de la permisividad legal, despenalizar la eutanasia empieza por significar que matar sin dolor es una forma excepcional de tratar ciertas enfermedades, que sólo se autoriza para situaciones extremas y muy estrictamente reguladas. Pero, sin tardanza, inexorablemente, por efecto del acostumbramiento social y del activismo pro-eutanasia, la despenalización termina por significar que matar por compasión es una alternativa terapéutica aceptada de hecho. Y tan eficaz, que los médicos no pueden moralmente rehusarla. La razón es obvia: la eutanasia -una intervención limpia, rápida, eficiente al cien por cien, indolora, compasiva, mucho más cómoda, estética y económica que el tratamiento paliativo- se convierte en una tentación invencible para ciertos pacientes y sus allegados. Y para algunos médicos también, pues la muerte dulce de alguno que otro de sus enfermos les ahorra mucho tiempo y esfuerzo: el que invierten en seguir día a día el caso, en paliar sus síntomas, en visitarle, en acompañarle en el difícil momento final.


Un camino sin retorno


Despenalizada la eutanasia, lo grave, para los médicos, es que sus virtudes específicas -la compasión, la prevención del sufrimiento, el no discriminar entre sus pacientes- se vuelven contra ellos, de modo que se ven impulsados por sus propias virtudes profesionales al aplicar cada vez con más celo esta terapéutica suprema: no puede negar a un paciente la muerte liberadora que, en circunstancias semejantes, han dado ya a otros; ni pueden retrasar para más tarde lo que ya ahora se presenta como el remedio máximamente eficaz. El concepto de enfermedad terminal se ensanchara más cada vez; las indicaciones de la eutanasia se irán haciendo más extensas y precoces.

Quien haya sucumbido a la tentación de la muerte dulce y ejecutado una eutanasia, o se arrepiente definitivamente, o ya no podrá dejar de matar. Porque si es éticamente congruente consigo mismo, y cree que esta haciendo algo bueno, lo era en casos cada vez menos dramáticos y saltándose, en nombre de la ética, las barreras legales. Porque si la ley, como parece probable en las leyes de eutanasia de primera generación, sólo autorizara la eutanasia o la ayuda al suicidio a quien la pidiera libre y voluntariamente, ¿qué razones podrá aducir el que la haya practicado conforme a la ley, para negarla a quien es incapaz de pedirla, pero cuya vida esta más degradada o es mucho más cargosa para los demás? Está seguro de que, indudablemente, el demente, el que duerme en el coma irreversible, la víctima en estado vegetativo crónico, la pedirían si tuviesen un momento de lucidez.

Autorizada la eutanasia, las virtudes del médico se vuelven contra él. Por muy cuidadoso que sea de la autonomía de sus pacientes, por mucho que respete su capacidad de elección, si piensa que hay vidas tan carentes de calidad que no merecen ser vividas, concluirá que a veces sólo queda una cosa que escoger: la muerte del extremadamente débil. Si un médico o una enfermera consideraran que la eutanasia es remedio superior a la atención paliativa, no podrían evitar convertirse en mandatarios subjetivos de los pacientes terminales. Ante un paciente incapaz de expresar su voluntad razonan así en su corazón: "Es horrible vivir en esas condiciones de precariedad biológica o psíquica. Yo no querría vivir así. Eso no es vida. Es preferible morir. Por tanto, decido que lo mejor para ellos es la muerte dulce".

Pero el utilitarista juzga que hay casos en que el deseo de seguir viviendo de ciertos pacientes puede ser irracional y caprichoso, pues tienen por delante una perspectiva detestable. Razona así: las vidas de ciertos pacientes capaces de decidir son tan carentes de calidad, que no son dignas de ser vividas. El empeñarse en vivirlas es un deseo injusto, que conlleva un consumo irracional de recursos económicos y humanos: ese dinero y ese esfuerzo laboral podrían ser mucho mejor empleados. Es muy fácil expropiar al paciente de su libertad de escoger seguir viviendo.


Necesidad de la medicina paliativa


Cada día que pasa me convenzo de que los cuidados paliativos encierran una ética de gran densidad: es en si misma una dimensión de la Medicina que cultiva y enriquece los valores éticos más íntimos y básicos. Es, además, el antídoto que nos puede preservar contra la tentación, temible y atractiva a la vez, de la eutanasia.
Un antídoto de gran eficacia. Aun el medico y la enfermera más íntegros y rectos necesitan protegerse contra los excesos de sus virtudes. Despenalizar la eutanasia equivaldría a sumir a la Medicina en la enfermedad autoagresiva de la compasión falsificada. La obligación de respetar y de cuidar toda vida humana es una fuerza moral maravillosa e inspiradora. Con ella, hemos de desarrollar la teoría y la práctica de la atención paliativa, científica y humana, que desarraigue de nuestros hospitales el error escandaloso del ensañamiento terapéutico y que haga resaltar, por contraste, la fría inhumanidad que, disfrazada de compasión, se oculta en la eutanasia.

Si los médicos trabajaran en un ambiente en el se supieran impunes tanto si tratan como si matan a ciertos pacientes, se irían volviendo indiferentes hacia determinados tipos de enfermos, y se mustiaría la investigación en vastas arcas de la Patología. Porque si al paciente senil o al que sufre la enfermedad de Alzheimer se les aplica como primera opción la muerte dulce, ¿quien puede sentirse motivado a estudiar las causas y mecanismos del envejecimiento cerebral o la constelación de factores que determinan la demencia? Si al paciente con cáncer avanzado se le ofrece la cooperación al suicidio como terapia valida de su enfermedad, ¿quien se va a interesar por los mecanismos de la diseminación metastática, por los trastornos metabólicos inducidos por los mediadores de la caquexia? Todo el esfuerzo mental y moral, la tensión, a veces agotadora, por cumplir el precepto hipocrático de buscar el bien del paciente -"Haré cuanto sepa y pueda para beneficio del enfermo, y me esforzare por no hacerle daño o injusticia"- sufriría, en una sociedad tolerante a la eutanasia, una atrofia por desuso.

Los valores científicos de la Medicina sufren un empobrecimiento cuando parte de ellos son absorbidos en la eutanasia. Y lo sufre también la humanidad entera, que se ve expropiada de la muerte. Porque la eutanasia, si se generalizara, se convertiría en la solución final al misterio insondable de la muerte. La muerte ya no será destino personal, sino un simple gesto técnico rutinario, ejecutado pulcramente.


En defensa de los más débiles

Los médicos que, en hospitales y domicilios, aplican con humanidad y ciencia los cuidados paliativos están haciendo mucho por la Ética de las profesiones sanitarias. Los cuidados que prodigan están salvando a la Medicina del gran peligro de convertirla en cómplice de los fuertes contra los débiles.

Los médicos hemos de agradecer al Papa que en Evangelium vitae haya incluido una solemne e inequívoca condena de la eutanasia. La prohibición absoluta de dar muerte al hombre enfermo es un gran bien para la Medicina. La razón es obvia: como hemos visto, la eutanasia se convierte en pocos años en una pasión mortal, envenena el cerebro y el corazón del medico que sucumbe a esa tentación fatal.

Cuando los médicos se desligan de su deber de respeto máximo a la vida humana, son arrastrados, como muestra la historia dolorosa de la eutanasia legalizada en Holanda, por un torbellino de violencia del que son víctimás los más débiles de entre los seres humanos. Sabemos ya mucho de lo que ocurre cuando una sociedad acepta la eutanasia y los médicos se hacen árbitros de la vida de sus pacientes. En ninguna otra situación medica se cumple tan inexorablemente la realidad de la pendiente deslizante moral. La eutanasia es una pasión mortal.

Insisto: el medico que considerara aceptable la practica de una sola eutanasia, si no abjurara de su error, si siguiera pensando que hay vidas dispensables, nunca podré dejar ya de administrar a otros pacientes suyos la muerte que libera del dolor y de la decadencia vital. Eso sucede porque en el alma de ese médico permanecen restos descoyuntados de sus virtudes profesionales (de su compasión, su justicia, su diligente prevención del dolor) que facilitan ciegamente la acción de un celo ahora mortal. Bajo la máscara de intervención ortodoxa, eficiente y muy profesional, la eutanasia gana plaza en el alma del medico de opción prioritaria para muchas situaciones críticas, en especial cuando es deseada y pedida por el enfermo o sus allegados.

En la situación de permanente escasez de recursos económicos en que vivirá ya para siempre la Medicina, la eutanasia terminara por acreditarse como un tratamiento muy eficiente, de óptimo cociente costo / beneficio, que aligera enormemente el gasto sanitario, que da satisfacción a quien la pide y alivio a los circunstantes.


Toda vida humana es digna

A muchos parecen duras las palabras del Santo Padre en Evangelium vitae, 67, cuando califica de homicidas a los que, arbitraria e injustamente, usurpan a Dios el poder de decidir sobre la vida y la muerte de los enfermos. El Papa los acusa de dejarse dominar por una lógica de necedad y egoísmo. Esas palabras del Santo Padre, como toda la Encíclica, son, bajo su dura apariencia, una cordial y compasiva llamada al buen sentido moral y a la rectificación.

Deben servirnos a todos, en primer lugar, para guardarnos de dialogar con la tentación de la eutanasia y de la ayuda medica al suicidio, para hacernos conscientes de que dar un paso en esa dirección es ir al derrumbadero, introducir un veneno en el alma, un celo falso, compasivamente destructor o cínicamente utilitarista, que le induce a aplicar la eutanasia a casos cada vez menos dramáticos, a vidas a las que considera, ahora o un poco más adelante, carentes de la necesaria calidad.

Sólo en el respeto absoluto es posible concluir que todas las vidas humanas son dignas, que ninguna es dispensable o indigna de ser vivida. El medico respetuoso evalúa con lucidez humilde y realista la limitada eficacia de los medios técnicos de que dispone, reconoce su finitud, y se abstiene de emplearlos futilmente, con obstinación y sin juicio. Y porque cree en el valor inestimable de la vida terminal, de la mera vida vegetativa del hombre, la atiende con los cuidados paliativos.

El respeto absoluto a la vida es un valor fundamental. Aun el medico más integro y recto necesita protegerse contra los excesos de sus virtudes. La obligación de respetar y de cuidar a todos los seres humanos, de no atentar contra la vida de ninguno de ellos, es parte del carisma profesional del medico, una fuerza moral maravillosa e inspiradora de caridad y de ciencia.

Los médicos debemos un agradecimiento muy sincero y profundo al Santo Padre por reiterar con toda firmeza la prohibición absoluta de la eutanasia.

* Gonzalo Herranz Rodríguez es Profesor de Ética Médica y Director del Departamento de Bioética de la Universidad de Navarra. Miembro de la Comisión Central de Deontología del Consejo General de Colegios Médicos de España, de la que fue Presidente de 1984 a 1995. Vicepresidente de la Comisión de Ética del Comité Permanente de Médicos de la Comunidad Europea (1986-1988). Consultor de la Congregación vaticana para la Educación Católica (1989). Miembro del Consejo Directivo de la Academia Pontificia para la Vida (1994).